様式第1(第5条関係)
稲沢市民会館利用許可申請書
申請番号	　	年　　　月　　　日	

　　稲沢市長　殿
　　　　　申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　氏名又は団体の名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　FAX　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　利用責任者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　FAX　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　稲沢市民会館の利用を次のとおり申請します。	
催事区分	　	
催事詳細	　	
利用内容	　	
　	
利用年月日
(曜日)	利用時間	利用目的	施設名
利用予定人数	使用料(円)	
		営利／非営利	掲示板表示	危険物使用			
　	　	　	　	　	
		　	　	　			
　	　	　	　	　	
		　	　	　			
　	　	　	　	　	
		　	　	　			
　	　	　	　	　	
		　	　	　			
　	　	　	　	　	
		　	　	　			
　	　	　	　	　	
		　	　	　			
　	　	　	　	　	
		　	　	　			
　	　	　	　	　	
		　	　	　			
対象	　	使用料小計	　	
入場料(最高額)	　	加算額	　	
物品販売	　	公益／収益	　	減額	　	
建物外利用	　	使用料合計	　	

決裁	　	
備考　用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。