様式第５（第７条関係）

表示マーク返還請求書

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　　　　様
　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　稲沢市消防長　　　　　　　印　

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった下記の防火対象物については、稲
沢市防火基準適合表示要綱に定める表示マークの返還事由に該当し、表示マー
クを掲出することが不適当と認められることから、速やかに貸与した表示マー
クを返還するとともに、ホームページ等による使用を取りやめるよう請求します。　

記
	
防火対象物	所在地		
	名　称		
	用　途		令別表第１（　　　）項	
交付年月日	年　　月　　日	交付番号		
返還事由
□　防火対象物において表示基準に適合しないことが明らかとなったため
□　防火対象物において火災が発生し、表示基準への適合性の調査の結果、不適合であることが確認されたため
□　ホームページ等への表示マークの使用に際して、消防長から配付された表示マークの電子データを無断で転用したため	
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　□印のある欄については、該当の□印にレを付けること。