様式第7(別表第2関係)

帰属申出書

年　　月　　日

　　稲沢市長　殿

住所　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印
電話番号(　　)　　―　　　

　　　下記のものを水道施設として帰属します。
記
　1　場所　　稲沢市　　　　　　　　　　　　　地内
　2　工事名　　配水管施設(替)工事(　　第　　　　号)
　3　位置図　　別添
　4　水道施設の内容　　下記のとおり

　　　　　配水管延長　　　　　　　　　　m　

　　　　(内訳)	　　　　　口径　　　　mm　延長　　　　　　m
　　　　　口径　　　　mm　延長　　　　　　m
バルブ　　口径　　　　mm　数量　　　　　　基
仕切弁　　口径　　　　mm　数量　　　　　　基
消火栓　　口径　　　　mm　数量　　　　　　基	

備考　用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。