様式第4(第8条関係)

　　　　　　　　　　　　　補助金交付申請書

年　　　月　　　日　　　　　

　稲沢市長　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印　　
電話番号(　　)　　―　　　　　　　　

　稲沢市水道事業給水条例施行規則に係る承認工事に関する事務取扱要綱第8条の規定により、次のとおり申請します。

補助年度	　　　　　　　　　　　　　年度	
補助金の名称	　稲沢市水道事業給水条例施行規則に係る承認工事に関する補助金交付	
目的及び内容	　目的　配水管施設(替)工事	
	　内容
　　　　　工事場所　稲沢市　　　　　　　　　　　　　　　　地内	
	　　　　　配水管施設	口径　　　　　　　　　mm
延長　　　　　　　　　m	
	(内訳)	舗装道　　　　　　　m
未舗装道　　　　　　　m
バルブ口径　　　　　　mm　　　　基	
交付申請額	　　　　　　　　　　　　　　円	
工事の着手及び完了年月日	　　着手　　　　　　　　年　　　　月　　　　　日
　　完了　　　　　　　　年　　　　月　　　　　日	
帰属受理通知日	　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　　日	
添付書類	位置図、しゅん工図、検査済証(写)、建築確認済証(写)	
振込先	金融機関名	支店名	口座番号	口座名義人	
	　	　	普当	　	(フリガナ)	

備考　用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。