様式第3(第6条関係)

帰属受理通知書

第　　　　　　　号　
年　　　月　　　日　

　　　　　　　　　　　　　　　　様

稲沢市長　　　　　　　　印

　　　下記のとおり帰属を受理しました。

記

1　水道施設の場所
　　　稲沢市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　地内

2　帰属の内容

　　　配水管延長　　　　　　　　　　　m
　　(内訳)	　　　	口径　　　　mm	延長　　　　　　m	
	　　　	口径　　　　mm	延長　　　　　　m	
	バルブ	口径　　　　mm	数量　　　　　　基	
	仕切弁	口径　　　　mm	数量　　　　　　基	
	消火栓	口径　　　　mm	数量　　　　　　基	

　備考　用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。