様式第2

身体障害者用自動車改造費支給(変更)決定通知書

第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

稲沢市長　　　　　　　　印

　　　　　　年　　月　　日申請のありました身体障害者用自動車改造費を下記のとおり支給(変更)することに決定しましたので通知します。

記

　1　支給額　　金　　　　　　　　　　円

　2　支給条件
　　(1)　この助成金は、次の部分の改造に要する経費について交付します。
　　　ア　操向装置(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　　　イ　駆動装置(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　　　ウ　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　　(2)　申請書に記載した内容等に変更を生じた場合は、ただちにその旨を届け出てください。
　　(3)　次のいずれかに該当するときは、支給決定の取消し、又は助成金の返還をしていただくことになります。
　　　ア　提出書類に虚偽の事項を記載し、又は助成金の交付を受けることについて不正の行為があったとき。
　　　イ　自動車の取得又は改造を中止したとき。

　3　その他
　　　改造が完了したときは、請求書(身体障害者用自動車改造完了届)により、福祉事務所で助成金の受取手続をしてください。

　備考　用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。