様式第3(第8条関係)

稲沢市福祉バス使用変更(取消)許可申請書

年　　月　　日
　　高齢介護課長　　　　殿

氏名　　　　　　　　　　　
　　　　　　年　　月　　日付け第　　　　号で許可のあった稲沢市福祉バスの使用につ
　いて、次の理由により	変更
取消	したいので申請します。	

変更
取消	　	
の理由		
変更内容	　	
添付書類	　　稲沢市福祉バス使用許可書	

　備考　用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。