様式第2(第7条関係)
稲沢市福祉バス使用許可書

年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

高齢介護課長　　　　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日付けで申請のあった稲沢市福祉バスの使用については、下記のとおり許可します。
記
使用日時	　　　　月　　日(　)　　　時　　分～　　　時　　分	
団体責任者	　住所
　氏名　　　　　　　　　　　　電話　　　局　　　　　番	
利用団体名	　男　　　　人、女　　　　人、計　　　　人
　(内　車イス乗車人員　男　　　人、女　　　人)	
使用目的	　	
行先	　	
運行経路	　	
引率責任者	　氏名	
条件	　	
　使用上の注意
　1　この許可書は、使用のとき必ず提示してください。
　2　運行中は、係員又は引率貴任者の指示に従って行動してください。

　備考　用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。