様式第1(第6条関係)

稲沢市福祉バス使用許可申請書

年　　月　　日

　　高齢介護課長　　　　殿

申請者氏名　　　　　　　　　　　

　　次のとおり稲沢市福祉バスを使用したいので申請します。
使用日時	　　　　月　　日(　)　　　　時　　分～　　　時　　分	
団体責任者	　住所
　氏名　　　　　　　　　　　　電話　　　局　　　　　番	
利用団体名	　男　　　　人、女　　　　人、計　　　　人
　(内　車イス乗車人員　男　　　人、女　　　人)	
使用目的	　	
行先	　	
運行経路	　	
引率責任者	　氏名	
条件	　	

　備考　用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。