様式第６（第１１条関係）
軽度・中等度難聴児補聴器購入費助成台帳

単位：円
交付番号	申請書受付年月日	助成対象児童名	生年月日	住所	保護者名	交付決定年月日	補聴器の種類（注）	装用耳	補聴器購入業者名	交付年月日	購入費等の額	助成対象額	利用者負担額	助成金額	区分
（新規・修理・更新）	備考	
																	
（注）補聴器の種類
(1)高度難聴用ポケット型
(2)高度難聴用耳かけ型
(3)重度難聴用ポケット型
(4)重度難聴用耳かけ型
(5)耳あな型(レディメイド) 
(6)耳あな型(オーダーメイド) 
(7)骨導式ポケット型
(8)骨導式眼鏡型
(9)ＦＭ補聴システム

　備考　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。