様式第３（第９条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 第　　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日

稲沢市軽度・中等度難聴児支援事業助成金交付決定通知書

　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　稲沢市長　　　　　　　　　　　印

　　　　　　年　　月　　日付けで申請のありました軽度・中等度難聴児支
援事業助成金について、下記のとおり決定したので通知します。

記
　

　１　申請者氏名

　２　助成対象児童氏名

　３　助成金額　　　　　　　　　　　円

　　　　内訳

　
　

備考　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。