様式第１（第８条関係）
稲沢市軽度・中等度難聴児支援事業助成金交付申請書
稲沢市長　   殿　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日	
	（申請者）
住所
氏名
助成対象児童との続柄
電話　　　　（　　　　）　　　－	
下記のとおり軽度・中等度難聴児支援事業助成金の交付申請をします。
軽度・中等度難聴児支援事業の決定のため、私の世帯の住民登録資料、資料その他について、各関係機関に調査、照会及び閲覧することを承諾します。
記	
助成対象児童	住所		
	フリガナ		
	氏名		
	生年月日	年　月　日	性別	男・女	電話		
世帯員の状況	氏名	生年月日	助成対象児童との続柄	課税状況	
			本人	□課税　□非課税	□均等割 □所得割額(　　　円)	
				□課税　□非課税	□均等割 □所得割額(　　　円)	
				□課税　□非課税	□均等割 □所得割額(　　　円)	
				□課税　□非課税	□均等割 □所得割額(　　　円)	
				□課税　□非課税	□均等割 □所得割額(　　　円)	
				□課税　□非課税	□均等割 □所得割額(　　　円)	
購入、修理又は更新する補聴器の種類
※該当する項目に〇をする。	購入、修理又は更新する補聴器の装用耳　　右　・　左　・　両耳	
	
その他
イヤモールド（要・否）	

（添付書類）
１　稲沢市軽度・中等度難聴児の補聴器購入費助成についての意見書（指定医が記載した意見書）（様式第２）
２　医師意見書に基づき、補聴器販売業者が作成した見積書・内訳書
備考　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。