様式第2(第6条関係)

同意書

　　　　　　　　氏より依頼のありました家具転倒防止器具等の取付けについては、同意します。なお、取付けにより生じた問題については、申請者と所有者(管理者)の間で処理し、稲沢市には一切迷惑をかけません。

　　　　年　　月　　日

所有者(管理者)　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　印　　　　

備考　用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。