様式第4(第11条関係)
第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　　様

稲沢市長　　　　　　　　　　印　

有料広告掲載変更承認（不承認）通知書

　　　　　年　　月　　日付けでお申込みをいただきました広告の掲載変更につきましては、審査の結果、下記のとおり決定しましたので、稲沢市有料広告掲載に関する要綱第11条第3項の規定により通知します。

記
1　決定区分　　　　　承認する　
承認しない（理由　　　　　　　　　　　　）　

2　広告媒体の種類

3　広告掲載期間等　　　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日

4　広告掲載場所

5　広告掲載料　　　　　　　　　円

6　広告掲載料の納入	　　　　　年　　月　　日までに、同封の納入通知書により、指定の場所に納入してください。	

7　広告原稿又は広告物等の提出期限　　　　　年　　月　　日

8　その他

　（注意事項）
　　・　広告掲載までの事務手続については、所管課と十分調整してください。
備考　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。