様式第11(その3)

変更請書

年　　月　　日　　

　　稲沢市長　　　　殿

(受注者)住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(名称及び代表者名)　　　　印　　

　　　　年　　月　　日提出の請書を下記のとおり変更のうえ物品の納入をお請けします。
記
　1　供給物品名
　2　変更による契約金の増加(減少)額
増　

減　	金　　　　　　　　円也	
　　うち取引に係る消費税及び地方消費税の額
増　

減　	金　　　　　　　　円也	
　3　変更の内容
　	変更前	変更後	
　	　	　	
　4　特に定めた条件
　5　この請書に記載のない事項は　　　年　　月　　日付請書の定めるところによる。

　備考　1　文字は、明確に記載し、訂正抹消した箇所には押印すること。ただし、契約金の増加(減少)額を訂正したものは無効とする。
　　　　2　用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。