様式第11(その2)

変更請書
年　　月　　日　　
　　稲沢市長　　　　殿
(受注者)住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(名称及び代表者名)　　　　印　　

　　　　年　　月　　日提出の請書を下記のとおり変更のうえ業務をお請けいたします。
記
　1　受託業務名
　2　変更による契約金の増加(減少)額
増　

減　	金　　　　　　　　円也	
　　うち取引に係る消費税及び地方消費税の額
増　

減　	金　　　　　　　　円也	
　3　変更の内容
　	変更前	変更後	
　	　	　	
　4　特に定めた条件
　5　この請書に記載のない事項は　　　年　　月　　日付請書の定めるところによる。

　備考　1　文字は、明確に記載し、訂正抹消した箇所には押印すること。ただし、契約金の増加(減少)額を訂正したものは無効とする。
　　　　2　用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。