様式第6(その3)

請書

年　　月　　日　　

　　稲沢市長　　　　殿

(受注者)住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名(名称及び代表者氏名)　印　　

　　下記のとおり、供給することをお請けいたします。

記
　1　供給物品
　　　　　　　　　別紙　　　　　のとおり
　2　契約金額　　　　　　　　金　　　　　　　　円也
　　うち取引に係る消費税及び地方消費税の額
　　　　　　　　　　　　　　　金　　　　　　　　円也
　3　契約保証金額　　　　　　　金　　　　　　　　円也
　4　契約代金の受領の時期及び方法
　　　　　発注者が適法な支払請求書を受理した日から30日以内
　　　　　口座振替
　5　供給期限　　　　　　　　　　年　　月　　日
　6　納入場所
　7　保証の義務　　　　引渡し完了後　　　　日間
　8　特に定めた条件
　9　この請書に定めるものを除き、稲沢市契約規則の定めるところによる。

　備考　1　文字は、明確に記載し、訂正抹消した箇所には押印すること。ただし、契約金額を訂正したものは無効とする。
　　　　2　用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。