様式第3号(第4条関係)

心身障害者医療費受給者証交付申請却下通知書
年　　月　　日
　　　　　　　　　　様
稲沢市長　　　　　　　　印
　　　　年　　月　　日付けで申請のありました心身障害者医療費受給者証交付申請につきまして、審査しました結果、次の理由により申請を却下しましたので通知します。
　　なお、この処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内に、稲沢市長に対して審査請求をすることができます。ただし、正当な理由がある場合を除き、この処分があった日の翌日から起算して1年を経過したときは、審査請求をすることができなくなります。
　　また、この処分の取消しの訴えは、この処分があったことを知った日(審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日)の翌日から起算して6か月以内に、稲沢市を被告として(訴訟において稲沢市を代表する者は、稲沢市長となります。)提起することができます。ただし、正当な理由がある場合を除き、この処分の日(審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決の日)の翌日から起算して1年を経過したときは、処分の取消しの訴えを提起することができなくなります

　却下理由	
　備考　用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。