様式第3(第6条関係)

放課後児童クラブ利用不承諾通知書

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

稲沢市長　　　　　　　　印　　

　申込みのありました放課後児童クラブの利用については、下記のとおり利用できませんので通知します。
記
児童氏名	　	生年月日	年　　月　　日	
住所	　	
児童クラブの名称	　	
不承諾の理由	　	

備考　用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。