様式第12（第11条関係）
放課後児童クラブ利用料減免不承諾通知書
第　　　　号　
　年　 月 　日　
　　　　　　　　様

稲沢市長　　　　　　
　
　申請のありました放課後児童クラブ利用料の減免について、下記のとおり承諾しないので通知します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　記
児童の保護者		
児童の氏名		学　年	　　学年	
承諾しない理由	

備考　用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。