様式第13（第11条関係）
放課後児童クラブ利用料減免取消通知書
第　　　　号　
　年　 月 　日　
　　　　　　　　様

稲沢市長　　　　　　
　
　稲沢市放課後児童健全育成事業の実施に関する条例施行規則第１１条の規定に基づき下記のとおり児童クラブ利用料の減免を取り消したので通知します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　記
児童の保護者		
児童の氏名		学　年	　　学年	
取消年月日	年　　月　　日	
取消理由	
	
取消後の利用料額	

備考　用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。