様式第9(第11条関係)
保存樹等指定調書
指定番号	指定年月日	所在地	所有者の氏名および住所	樹種	幹周	高さ	枝葉面積	集団土地面積	解除年月日	解除の理由	備考	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　備考　用紙の大きさは、日本産業規格B4とする。