様式第8(その2)(第9条関係)
　	口座振替	　	
　　　　　　年度　　　　　　年　　月分
放課後児童クラブ利用料納入通知書　　　　　　　	　	　この放課後児童クラブ利用料は、口座振替依頼書に基づき、あなたが指定された預金口座から振替します。
　納期限前には、預金残高の確認をお願いします。	
(住所・氏名)	　		
		金融機関名	　	
		支店名	　	
		預金種類	　	
　次のとおり放課後児童クラブ利用料を通知します。

　　　　　　年　　月　　日

稲沢市長　　　　　　　　　　印				
		口座番号	　	
		口座名義人	　	

　	

	
児童番号	　	　		
児童氏名	　			
月分	　			
納期限	　			
放課後児童クラブ利用料	　			

お問い合わせ　　　　　　　　　　　　　
〒　　　　　　　　　　　　　　　　　
稲沢市　　　　　部　　　課　　　　

電話　　　　　　　　　　　　　　　

備考　用紙の大きさは、縦9インチ、横9.3インチとする。