様式第9(第10条関係)
(表)

　　　　年度　　　　年　　月分
放課後児童クラブ利用料納入通知書（督促状）
(住所・氏名)				

				
			
　右のとおり、放課後児童クラブ利用料が未納となっておりますので、至急納期限までに納入してください。
　なお、この督促状を受け取られる前に納入済の場合は行き違いですので、ご了承ください。

　　　　　年　　　月　　　日

　　愛知県稲沢市長　　　　　　　　　　印			
		〈督促状に係るお問い合わせ先〉
　稲沢市　　　　部　　　課
　電話　　　　　　　　　　　　
　ファックス	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　領収済通知書（督促状）			

　　稲沢市　　　　　　　納入書（督促状）			　
	領収証書（督促状）
稲沢市
稲沢市会計管理者	
口座記号番号	億	千	百	十	万	千	百	十	円			加入者名　稲沢市会計管理者
口座記号番号				

加入者名	稲沢市会計管理者	児童番号	稲沢市	備考					納期限			納期限	
													
									児童氏名
児童番号
年度・月分			児童氏名
児童番号
年度・月分	
　　　　　　　　　　	納期限											
　　　　　▼　　　　▼　　　　▼　　　　▼　　　　▼　　　　▼　　　　▼							
		　　　　切り取らないで、金融機関等にお出しください。		円				円	
				円				円	
				円				円	
			納入金額	円			納入金額	円	
▲　　　　▲　　　　▲　　　　▲　　　　▲　　　　▲　　　　▲　　　　▲			納入義務者氏名				納入義務者氏名		
				
　取りまとめ店									
	納入金額									上記のとおり領収しました。
この領収証書は5年間保管してください。(お問い合わせ先は裏面)	
納入義務者氏名(名称)	CVS
収納用

金額を訂正した場合、コンビニエンスストアでは納入できません。		領収日付印			主管課名	領収日付印			領収日付印	
						稲沢市

連絡先
					
						備考						
　　　ATMでのお取扱はできません。
　　　(指定の納入場所の窓口で納入できます。)										
収納代行　　　　　　　　	(稲沢市・CVS本部保管)			(金融機関／店舗保管)収納代行			(納入者保管)収納代行	

備考　用紙の大きさは、縦9インチ、横9.3インチとする。

(裏)

お問い合わせ先
稲沢市　　　　部　　課

電話
　　　
ファックス
		
　　放課後児童クラブ利用料を納めていただけるところ
○金融機関　　　○コンビニエンスストア

○稲沢市役所
　祖父江支所・平和支所
　市民センター

		この面には、何も記載しないでください。