○稲沢市介護保険施設等監査実施要綱

平成21年12月4日

施行

(目的)

第1条 この要綱は、介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)第76条、第76条の2、第77条、第78条の7、第78条の9、第78条の10、第83条、第83条の2、第84条、第90条、第91条の2、第92条、第100条、第103条、第104条、第112条、第113条の2、第114条、第115条の7、第115条の8、第115条の9、第115条の17、第115条の18、第115条の19、第115条の27、第115条の28及び第115条の29の規定に基づき、介護給付又は予防給付(以下「介護給付等」という。)に係る居宅サービス等(以下「介護給付等対象サービス」という。)の内容及び介護給付等に係る費用(以下「介護報酬」という。)の請求に関して行う監査に関する基本的事項を定めることにより、介護給付等対象サービスの質の確保及び保険給付の適正化を図ることを目的とする。

(監査の対象)

第2条 監査の対象は、次に掲げる事業者等(以下「サービス事業者等」という。)とする。

(1) 指定居宅サービス事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定居宅サービス事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者(以下「指定居宅サービス事業者等」という。)

(2) 指定地域密着型サービス事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定地域密着型サービス事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者(以下「指定地域密着型サービス事業者等」という。)

(3) 指定居宅介護支援事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定居宅介護支援事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者(以下「指定居宅介護支援事業者等」という。)

(4) 指定介護老人福祉施設若しくは指定介護老人福祉施設の開設者若しくはその長その他の従業者又は指定介護老人福祉施設の開設者若しくはその長その他の従業者であった者(以下「指定介護老人福祉施設開設者等」という。)

(5) 介護老人保健施設の開設者、介護老人保健施設の管理者又は医師その他の従業者(以下「介護老人保健施設開設者等」という。)

(6) 指定介護療養型医療施設若しくは指定介護療養型医療施設の開設者若しくは管理者、医師その他の従業者又は指定介護療養型医療施設の開設者若しくは管理者、医師その他の従業者であった者(以下「指定介護療養型医療施設開設者等」という。)

(7) 指定介護予防サービス事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定介護予防サービス事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者(以下「指定介護予防サービス事業者等」という。)

(8) 指定地域密着型介護予防サービス事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定地域密着型介護予防サービス事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者(以下「指定地域密着型介護予防サービス事業者等」という。)

(9) 指定介護予防支援事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定介護予防支援事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者(以下「指定介護予防支援事業者等」という。)

(監査の方針)

第3条 監査は、サービス事業者等の介護給付等対象サービスの内容について法第5章の規定による勧告、命令及び指定の取消し等(以下「行政上の措置」という。)を行う対象であると認められる場合若しくはその疑いがあると認められる場合又は介護報酬の請求について不正若しくは著しい不当が疑われる場合(以下「指定基準違反等」という。)において、事実関係を的確に把握し、公正かつ適切な措置をとることを主眼とする。

(監査対象の選定基準)

第4条 監査は、次に掲げる情報を踏まえて、指定基準違反等の確認について必要があると認められる場合に行うものとする。

(1) 市へ寄せられる通報、苦情、相談等に基づく情報

(2) 国民健康保険団体連合会(以下「連合会」という。)、地域包括支援センター等へ寄せられる苦情

(3) 連合会又は他の保険者からの通報情報

(4) 介護給付費適正化システムの分析から特異傾向を示す事業者

(5) 法第115条の35第4項の規定に該当する報告の拒否等に関する情報

(6) 法第23条及び第24条により指導を行った市及び県がサービス事業者等において確認した指定基準違反等

(監査の実施方法)

第5条 市長は、指定基準違反等の確認について必要があると認めるときは、サービス事業者等に対し、報告若しくは帳簿書類の提出若しくは提示を命じ、出頭を求め、又は当該職員に関係者に対して質問させ、若しくは当該サービス事業者等の当該指定に係る事業所に立ち入り、その設備若しくは帳簿書類その他の物件の検査(以下「実地検査等」という。)を行うものとする。

(監査に関する情報提供)

第6条 市長は、指定権限が県にある指定居宅サービス事業者等、指定居宅介護支援事業者等、指定介護老人福祉施設開設者等、介護老人保健施設開設者等、指定介護療養型医療施設開設者等、指定介護予防サービス事業者等について、実地検査等を行う場合、事前に実施する旨の情報提供を県知事に対し行うものとする。

2 市長は、指定基準違反等と認めるときは、文書により県知事に通知を行うものとする。ただし、県と合同で実地検査等を行っている場合には、当該通知を省略することができるものとする。

(監査結果の通知等)

第7条 市長は、監査の結果、改善勧告に至らない軽微な改善を要すると認められた事項については、当該サービス事業者等に対して文書によってその旨の通知を行うものとする。

2 市長は、前項の文書で通知した事項について、当該サービス事業者等に対し、文書により報告を求めるものとする。

(行政上の措置)

第8条 市長は、指定地域密着型サービス事業者等、指定地域密着型介護予防サービス事業者等及び指定介護予防支援事業者等(以下「市指定サービス事業者」という。)について、指定基準違反等が認められた場合は、直ちに行政上の措置を行うものとする。

(勧告)

第9条 市長は、市指定サービス事業者に事実が確認された場合は、当該サービス事業者に対し、期限を定めて、文書により基準を遵守すべきことを勧告することができる。

2 市長は、前項の勧告に市指定サービス事業者が従わなかったときは、その旨を公表することができる。

3 第1項の規定により勧告を受けた市指定サービス事業者は、期限内に文書により報告を行うものとする。

(命令)

第10条 市長は、市指定サービス事業者が正当な理由がなく前条第1項の勧告に係る措置をとらなかったときは、当該市指定サービス事業者に対し、期限を定めて、その勧告に係る措置をとるべきことを命令することができる。

2 市長は、前項の命令をした場合は、その旨を公示しなければならない。

3 第1項の規定により命令を受けた市指定サービス事業者は、期限内に文書により改善内容等についての報告を行うものとする。

(指定の取消等)

第11条 市長は、指定基準違反等の内容等が、法第78条の10各号、第115条の19各号及び第115条の29各号のいずれかに該当する場合においては、市指定サービス事業者に係る指定を取り消し、又は期間を定めてその指定の全部若しくは一部の効力の停止をすること(以下「指定の取消等」という。)ができる。

(聴聞等)

第12条 市長は、監査の結果、市指定サービス事業者が命令又は指定の取消等の処分(以下「取消処分等」という。)に該当すると認めるときは、監査後、取消処分等の予定者に対して、行政手続法(平成5年法律第88号)第13条第1項の規定に基づき聴聞又は弁明の機会の付与を行わなければならない。ただし、同条第2項各号のいずれかに該当するときは、これらの規定は適用しない。

(経済上の措置)

第13条 市長は、勧告、命令、指定の取消等を行った場合に、保険給付の全部又は一部について当該保険給付に関係する保険者に対し、法第22条第3項の規定に基づき不正利得の徴収等(返還金)として返還させるよう指導するものとする。

2 市長は、取消処分等を行った場合には、当該市指定サービス事業者に対し、原則として、法第22条第3項の規定により返還額に100分の40を乗じて得た額を支払わせるよう指導するものとする。

(関係機関との連携)

第14条 市長は、監査の実施及び監査の後の措置等について、都道府県等の関係行政機関との間で必要な情報交換を行う等連携を図るものとする。

2 市長は、法第197条第1項の規定に基づき、監査及び行政措置の実施状況について国及び県の関係機関に対し報告を行うものとする。

(補則)

第15条 この要綱に定めるもののほか必要な事項は、市長が別に定める。

付 則

この要綱は、平成21年12月4日から施行する。

付 則 

この要綱は、平成25年1月1日から施行する。

稲沢市介護保険施設等監査実施要綱

平成21年12月4日 種別なし

(平成25年1月1日施行)