(目的)

第1条　この要綱は、介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)第76条、第76条の2、第77条、第78条の7、第78条の9、第78条の10、第83条、第83条の2、第84条、第90条、第91条の2、第92条、第100条、第103条、第104条、第114条の2、第114条の5、第114条の6、第115条の7、第115条の8、第115条の9、第115条の17、第115条の18、第115条の19、第115条の27、第115条の28及び第115条の29並びに健康保険法等の一部を改正する法律(平成18年法律第83号)附則第130条の2第1項の規定によりなおその効力を有するものとされた同法第26条の規定による改正前の法(以下「平成18年旧介護保険法」という。)第112条、第113条の2及び第114条の規定に基づき、介護給付又は予防給付(以下「介護給付等」という。)に係るサービス(以下「介護給付等対象サービス」という。)の内容及び介護給付等に係る費用(以下「介護報酬」という。)の請求に関して行う監査に関する基本的事項を定めることにより、介護給付等対象サービスの質の確保及び保険給付の適正化を図ることを目的とする。

(監査の対象)

第2条　監査の対象は、次に掲げる事業者等(以下「介護保険施設等」という。)とする。

(監査の方針)

第3条　監査は、介護保険施設等の介護給付等対象サービスの内容について法第5章の規定による勧告、命令及び指定の取消し等(以下「行政上の措置」という。)を行う対象であると認められる場合若しくはその疑いがあると認められる場合、介護報酬の請求について不正を行っていると認められる場合若しくはその疑いがあると認められる場合、不正の手段により指定等を受けていると認められる場合若しくはその疑いがあると認められる場合(以下「指定基準違反等」という。)又は介護給付等対象サービスの利用者又は入所者若しくは入居者(以下「利用者等」という。)について高齢者虐待の防止、高齢者の養護者に対する支援等に関する法律(平成17年法律第124号。以下「高齢者虐待防止法」という。)に基づき市が虐待の認定を行った場合若しくは高齢者虐待等により利用者等の生命又は身体の安全に危害を及ぼしている疑いがあると認められる場合(「人格尊重義務違反」という。)において、愛知県又は市が当該介護保険施設等に対し報告若しくは帳簿書類の提出若しくは提示を命じ、出頭を求め、又は当該職員に関係者に対して質問させ、若しくは当該介護保険施設等に立ち入り、その施設若しくは帳簿書類その他の物件の検査(「立入検査等」という。)を行い、事実関係を的確に把握し、公正かつ適切な措置をとることを主眼とする。

(監査対象の選定基準)

第4条　監査は、次に掲げる情報を踏まえて、指定基準違反等又は人格尊重義務違反の確認について必要があると認められる場合に立入検査等により行うものとする。

(監査の実施方法)

第5条　市長は、監査の対象となる介護保険施設等を決定したときは、次に掲げる事項を文書により監査開始時に通知する。この場合において、法第23条及び法第24条により運営指導を実施中に監査に移行した場合は、口頭により当該事項を含め監査を実施する旨通告するものとする。

(監査に関する情報提供)

第6条　市長は、指定又は許可の権限が愛知県にある指定居宅サービス事業者等、指定介護老人福祉施設開設者等、介護老人保健施設開設者等、介護医療院開設者等、指定介護療養型医療施設開設者等及び指定介護予防サービス事業者等(以下「愛知県指定サービス事業者」という。)について監査を行う場合は、愛知県知事に対し事前に実施する旨の情報提供を行い、連携を図るものとする。

(愛知県への通知)

第7条　市長は、監査により指定基準違反等又は人格尊重義務違反と認めるときは、文書によって愛知県知事に通知するものとする。ただし、愛知県と市が同時に監査を行っている場合には、当該通知を省略することができるものとする。

(行政上の措置)

第8条　市長は、指定地域密着型サービス事業者等、指定地域密着型介護予防サービス事業者等、指定居宅介護支援事業者等及び指定介護予防支援事業者等(以下「市指定サービス事業者」という。)について、指定基準違反等又は人格尊重義務違反が認められた場合は、直ちに行政上の措置を行うものとする。

(勧告)

第9条　市長は、市指定サービス事業者に指定基準違反等(介護報酬の請求に関することを除く。)の事実が確認された場合は、当該市指定サービス事業者に対し、期限を定めて、文書により基準の遵守等の措置をとるべきことを勧告することができるほか、当該期限内にこれに従わなかったときは、その旨を公表することができる。この場合において、勧告した場合は、当該市指定サービス事業者に対し、当該勧告に係る措置について期限内に文書により報告を求めるものとする。

(命令)

第10条　市長は、市指定サービス事業者が正当な理由がなく前条の勧告に係る措置をとらなかったときは、当該市指定サービス事業者に対し、期限を定めて、その勧告に係る措置をとるべきことを命令することができるほか、命令した場合は、その旨を公示しなければならない。この場合において、命令した場合は、当該市指定サービス事業者に対し、当該命令に係る措置について期限内に文書によりとった措置について報告を求めるものとする。

(指定の取消し等)

第11条　市長は、指定基準違反等又は人格尊重義務違反の内容等が、法第78条の10各号、第84条第1項各号、第115条の19各号及び第115条の29各号のいずれかに該当する場合においては、市指定サービス事業者に係る指定を取り消し、又は期間を定めてその指定の全部若しくは一部の効力の停止をすること(以下「指定の取消し等」という。)ができる。

(聴聞等)

第12条　市長は、監査の結果、市指定サービス事業者が命令又は指定の取消し等の処分(以下「取消処分等」という。)に該当すると認めるときは、監査後、取消処分等の予定者に対して、行政手続法(平成5年法律第88号)第13条第1項の規定に基づき聴聞又は弁明の機会の付与を行わなければならない。ただし、同条第2項各号のいずれかに該当するときは、これらの規定は適用しない。

(経済上の措置)

第13条　市長は、取消処分等(命令を除く。)を行った場合に、当該市指定サービス事業者が法第22条第3項に規定する偽りその他不正の行為により介護報酬の支払いを受けている場合には、その支払った額につきその返還させるべき額を不正利得とし、当該支払いに関係する保険者に対し、当該不正利得の徴収を行うよう要請するものとする。

(関係機関との連携)

第14条　市長は、市指定サービス事業者に対し第8条に規定する行政上の措置を行う場合には、事前に愛知県知事に情報提供を行うものとする。

(補則)

第15条　この要綱に定めるもののほか必要な事項は、市長が別に定める。