○稲沢市介護保険施設等監査実施要綱

平成21年12月4日

施行

(目的)

第1条 この要綱は、介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)第76条、第76条の2、第77条、第78条の7、第78条の9、第78条の10、第83条、第83条の2、第84条、第90条、第91条の2、第92条、第100条、第103条、第104条、第114条の2、第114条の5、第114条の6、第115条の7、第115条の8、第115条の9、第115条の17、第115条の18、第115条の19、第115条の27、第115条の28及び第115条の29並びに健康保険法等の一部を改正する法律(平成18年法律第83号)附則第130条の2第1項の規定によりなおその効力を有するものとされた同法第26条の規定による改正前の法(以下「平成18年旧介護保険法」という。)第112条、第113条の2及び第114条の規定に基づき、介護給付又は予防給付(以下「介護給付等」という。)に係るサービス(以下「介護給付等対象サービス」という。)の内容及び介護給付等に係る費用(以下「介護報酬」という。)の請求に関して行う監査に関する基本的事項を定めることにより、介護給付等対象サービスの質の確保及び保険給付の適正化を図ることを目的とする。

(監査の対象)

第2条 監査の対象は、次に掲げる事業者等(以下「介護保険施設等」という。)とする。

(1) 指定居宅サービス事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定居宅サービス事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者(以下「指定居宅サービス事業者等」という。)

(2) 指定地域密着型サービス事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定地域密着型サービス事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者(以下「指定地域密着型サービス事業者等」という。)

(3) 指定居宅介護支援事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定居宅介護支援事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者(以下「指定居宅介護支援事業者等」という。)

(4) 指定介護老人福祉施設若しくは指定介護老人福祉施設の開設者若しくはその長その他の従業者又は指定介護老人福祉施設の開設者若しくはその長その他の従業者であった者(以下「指定介護老人福祉施設開設者等」という。)

(5) 介護老人保健施設の開設者、介護老人保健施設の管理者又は医師その他の従業者(以下「介護老人保健施設開設者等」という。)

(6) 介護医療院の開設者、介護医療院の管理者又は医師その他の従業者(以下「介護医療院開設者等」という。)

(7) 平成18年旧介護保険法第48条第1項第3号に規定する指定介護療養型医療施設(以下「指定介護療養型医療施設」という。)若しくは指定介護療養型医療施設の開設者若しくは管理者、医師その他の従業者又は指定介護療養型医療施設の開設者若しくは管理者、医師その他の従業者であった者(以下「指定介護療養型医療施設開設者等」という。)

(8) 指定介護予防サービス事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定介護予防サービス事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者(ただし、指定介護予防訪問介護事業者及び指定介護予防通所介護事業者は除く。) (以下「指定介護予防サービス事業者等」という。)

(9) 介護保険法施行規則等の一部を改正する省令(平成27年厚生第4号)第5条による改正前の指定介護予防サービス等の事業の人員、設備及び運営並びに指定介護予防サービス等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準(平成18年厚生労働省令第35号)第5条第1項に規定する指定介護予防訪問介護事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者、同令第97条第1項に規定する旧指定介護予防通所介護事業者であった若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者(以下「旧指定介護予防サービス事業者等」という。)

(10) 指定地域密着型介護予防サービス事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定地域密着型介護予防サービス事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者(以下「指定地域密着型介護予防サービス事業者等」という。)

(11) 指定介護予防支援事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定介護予防支援事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者(以下「指定介護予防支援事業者等」という。)

(監査の方針)

第3条 監査は、介護保険施設等の介護給付等対象サービスの内容について法第5章の規定による勧告、命令及び指定の取消し等(以下「行政上の措置」という。)を行う対象であると認められる場合若しくはその疑いがあると認められる場合、介護報酬の請求について不正を行っていると認められる場合若しくはその疑いがあると認められる場合、不正の手段により指定等を受けていると認められる場合若しくはその疑いがあると認められる場合(以下「指定基準違反等」という。)又は介護給付等対象サービスの利用者又は入所者若しくは入居者(以下「利用者等」という。)について高齢者虐待の防止、高齢者の養護者に対する支援等に関する法律(平成17年法律第124号。以下「高齢者虐待防止法」という。)に基づき市が虐待の認定を行った場合若しくは高齢者虐待等により利用者等の生命又は身体の安全に危害を及ぼしている疑いがあると認められる場合(「人格尊重義務違反」という。)において、愛知県又は市が当該介護保険施設等に対し報告若しくは帳簿書類の提出若しくは提示を命じ、出頭を求め、又は当該職員に関係者に対して質問させ、若しくは当該介護保険施設等に立ち入り、その施設若しくは帳簿書類その他の物件の検査(「立入検査等」という。)を行い、事実関係を的確に把握し、公正かつ適切な措置をとることを主眼とする。

(監査対象の選定基準)

第4条 監査は、次に掲げる情報を踏まえて、指定基準違反等又は人格尊重義務違反の確認について必要があると認められる場合に立入検査等により行うものとする。

(1) 市へ寄せられる通報、苦情、相談等に基づく情報

(2) 市が、高齢者虐待防止法に基づき虐待を認定した場合又は高齢者虐待等により利用者等の生命又は身体の安全に危害を及ぼしている疑いがあると認められる情報

(3) 国民健康保険団体連合会(以下「連合会」という。)、地域包括支援センター等へ寄せられる苦情

(4) 連合会又は他の保険者からの通報情報

(5) 介護給付費適正化システムの分析から特異傾向を示す介護保険施設等

(6) 法第115条の35第4項の規定に該当する報告の拒否等に関する情報

(7) 法第23条により指導を行った市長又は法第24条により指導を行った厚生労働大臣若しくは愛知県知事が介護保険施設等において認めた(その疑いがある場合を含む。)指定基準違反等及び人格尊重義務違反

(監査の実施方法)

第5条 市長は、監査の対象となる介護保険施設等を決定したときは、次に掲げる事項を文書により監査開始時に通知する。この場合において、法第23条及び法第24条により運営指導を実施中に監査に移行した場合は、口頭により当該事項を含め監査を実施する旨通告するものとする。

(1) 監査の根拠規定

(2) 監査の日時及び場所

(3) 監査担当者

(4) 監査対象介護保険施設等の出席者(役職名等のみでも可とする。)

(5) 必要な書類

(6) 虚偽の報告又は答弁、検査忌避等に関する罰則規定

(監査に関する情報提供)

第6条 市長は、指定又は許可の権限が愛知県にある指定居宅サービス事業者等、指定介護老人福祉施設開設者等、介護老人保健施設開設者等、介護医療院開設者等、指定介護療養型医療施設開設者等及び指定介護予防サービス事業者等(以下「愛知県指定サービス事業者」という。)について監査を行う場合は、愛知県知事に対し事前に実施する旨の情報提供を行い、連携を図るものとする。

2 愛知県指定サービス事業者の介護給付費等対象サービスに関して、複数の市町村に関係がある場合には、愛知県が総合的な調整を行うものとする。

(愛知県への通知)

第7条 市長は、監査により指定基準違反等又は人格尊重義務違反と認めるときは、文書によって愛知県知事に通知するものとする。ただし、愛知県と市が同時に監査を行っている場合には、当該通知を省略することができるものとする。

(行政上の措置)

第8条 市長は、指定地域密着型サービス事業者等、指定地域密着型介護予防サービス事業者等、指定居宅介護支援事業者等及び指定介護予防支援事業者等(以下「市指定サービス事業者」という。)について、指定基準違反等又は人格尊重義務違反が認められた場合は、直ちに行政上の措置を行うものとする。

(勧告)

第9条 市長は、市指定サービス事業者に指定基準違反等(介護報酬の請求に関することを除く。)の事実が確認された場合は、当該市指定サービス事業者に対し、期限を定めて、文書により基準の遵守等の措置をとるべきことを勧告することができるほか、当該期限内にこれに従わなかったときは、その旨を公表することができる。この場合において、勧告した場合は、当該市指定サービス事業者に対し、当該勧告に係る措置について期限内に文書により報告を求めるものとする。

(命令)

第10条 市長は、市指定サービス事業者が正当な理由がなく前条の勧告に係る措置をとらなかったときは、当該市指定サービス事業者に対し、期限を定めて、その勧告に係る措置をとるべきことを命令することができるほか、命令した場合は、その旨を公示しなければならない。この場合において、命令した場合は、当該市指定サービス事業者に対し、当該命令に係る措置について期限内に文書によりとった措置について報告を求めるものとする。

(指定の取消し等)

第11条 市長は、指定基準違反等又は人格尊重義務違反の内容等が、法第78条の10各号、第84条第1項各号、第115条の19各号及び第115条の29各号のいずれかに該当する場合においては、市指定サービス事業者に係る指定を取り消し、又は期間を定めてその指定の全部若しくは一部の効力の停止をすること(以下「指定の取消し等」という。)ができる。

(聴聞等)

第12条 市長は、監査の結果、市指定サービス事業者が命令又は指定の取消し等の処分(以下「取消処分等」という。)に該当すると認めるときは、監査後、取消処分等の予定者に対して、行政手続法(平成5年法律第88号)第13条第1項の規定に基づき聴聞又は弁明の機会の付与を行わなければならない。ただし、同条第2項各号のいずれかに該当するときは、これらの規定は適用しない。

(経済上の措置)

第13条 市長は、取消処分等(命令を除く。)を行った場合に、当該市指定サービス事業者が法第22条第3項に規定する偽りその他不正の行為により介護報酬の支払いを受けている場合には、その支払った額につきその返還させるべき額を不正利得とし、当該支払いに関係する保険者に対し、当該不正利得の徴収を行うよう要請するものとする。

2 市長は、前項の不正利得については、原則として、法第22条第3項の規定により当該返還させるべき額に100分の40を乗じて得た額を併せて徴収するものとする。

(関係機関との連携)

第14条 市長は、市指定サービス事業者に対し第8条に規定する行政上の措置を行う場合には、事前に愛知県知事に情報提供を行うものとする。

2 市は、法第197条第2項の規定に基づき、監査及び行政措置の実施状況について、別に定めるところにより、厚生労働省老健局総務課介護保険指導室に対し報告を行うものとする。

(補則)

第15条 この要綱に定めるもののほか必要な事項は、市長が別に定める。

この要綱は、平成21年12月4日から施行する。

 

この要綱は、平成25年1月1日から施行する。

この要綱は、令和4年4月1日から施行する。

この要綱は、令和5年4月1日から施行する。

稲沢市介護保険施設等監査実施要綱

平成21年12月4日 種別なし

(令和5年4月1日施行)